Formulir Pendaftaran
Politeknik Muhammad Dahlan Tahun Akademik 2026/2027
1. Data Diri
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Pilih Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir
NIK
NISN
Nama Ibu Kandung
Alamat Lengkap
2. Data Sekolah & Program Studi
Asal Sekolah
Program Studi Pilihan
Pilih Program Studi
D3 Kebidanan
D4 Keperawatan Anestesiologi
D4 Promosi Kesehatan
3. Kontak
Email Aktif
No. HP / WhatsApp
Sumber Informasi
*
-- Pilih --
Brosur
Website
Media Sosial
Teman/Keluarga
Dosen/Tendik
Lainnya
Sebutkan Nama Dosen/Tendik
*
4. Upload Dokumen
Format: PDF/JPG/PNG, Maks 1MB per file
Ijazah/SKL
Pas Foto 3x4
KTP
Kartu Keluarga
Akta Kelahiran
Raport Semester 1-5
(Opsional)
Sertifikat Prestasi
(Opsional)
Saya menyatakan data yang diisi benar dan bersedia mengikuti seluruh proses PMB Polmuda.
Kirim Pendaftaran
